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BULLETIN D'ENGAGEMENT : 20KM DE MAROILLES 2008 - TROPHEE GENERALI |
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NOM : |
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PRENOM : |
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CLUB : |
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N° DE LICENCE : |
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ADRESSE :
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CODE POSTAL : |
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VILLE : |
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DATE DE NAISSANCE : |
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CATEGORIE FFA : |
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SEXE : |
F / H (Rayer la mention inutile) |
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HANDISPORT : |
OUI / NON (Rayer la mention inutile) |
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Ci-dessous, indiquez vos meilleurs temps sur 20KM en 2007 pour nous permettre de vous attribuer un dossard selon sas de couleur correspondant à votre niveau. A défaut, vous partirez dans le dernier sas... |
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Temps réalisé aux 20KM de Maroilles 2007 : |
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Temps réalisé sur 20KM ou SEMI en 2007 : |
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Date et lieu de votre temps de référence en 2007 : |
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Je souhaite participer au CHALLENGE ELLE ET LUI : |
OUI / NON |
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Si OUI, merci de compléter l'engagement de votre partenaire... |
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NOM : |
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PRENOM : |
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CLUB : |
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N° DE LICENCE : |
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DATE DE NAISSANCE : |
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CATEGORIE FFA : |
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SEXE : |
F / H (Rayer la mention inutile) |
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DROIT D'ENGAGEMENT : |
12 EUROS PAR PERSONNE |
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ENVOI DU DOSSARD : |
OUI / NON (Rayer la mention inutile) |
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Si OUI, ajoutez 1 EURO PAR PERSONNE. |
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TOTAL A PAYER = |
EUROS (Par chèque libellé à l'ordre de CO 20KM MAROILLES) |
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Je joins à mon bulletin d'inscription un certificat médical de "non contre indication à la pratique de la course à pied" portant une date ultérieure au 1er mai 2007, ou, si je suis licencié, la photocopie de ma licence FFA. L'organisation est assurée en RC n°13619. Pour les participants aux courses, une puce électronique associée au dossard permet de vous détecter sur le point de chronométrage situé à l’arrivée. Le dossard électronique ne doit être ni découpé, ni plié, il doit être fixé sur la poitrine et ne pas être décoller |
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DOSSIER A RETOURNER : |
COMITE D'ORGANISATION DES 20KM DE MAROILLES MAIRIE DE MAROILLES - BP 10211 59 550 - MAROILLES |
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